| 還暦お祝いワインセットの注文用紙 |
to Fax 072-979-0788 |
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(株）ナチュラルファーム・グレープ＆ワイン |
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| ＊日本語ラベルか英文ラベルかをお選びください。 |
| ＊メッセージの変更やお写真の挿入が可能です。（お写真は、ｅ−ｍａｉｌ に添付するか、郵送ください。） |
| ＊頂戴いたしましたメッセージの内容やお写真により、デザイナーがラベルを適宜加工いたします。 |
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| お客様情報 |
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| セットの内容 |
○ 日本語ラベル |
○ 英文ラベル |
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| お名前 |
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| お名前（ふりがな） |
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| ご住所 |
〒 |
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| お電話番号 |
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| メールアドレス |
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| 還暦の方のお名前 |
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| --”-- ふりがな |
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| 還暦の方ののお誕生日 |
２００８年 月 日 |
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| メッセージの変更 |
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| お支払い方法 |
次の三つの方法からお選びください。 |
| ○ 代金引換 |
商品と引換えに代金をお支払いください。 |
| ○ 郵便振替 |
口座番号 00910-4-174 （株）ナチュラルファーム・グレープアンドワイン |
| ○ 銀行振込 |
大阪中河内農協 堅下支店 口座番号6181 |
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(株）ナチュラルファーム・グレープアンドワイン |
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| お届け先 |
お客様ご住所とお届け先がちがう場合、下記ください。 |
| お名前 |
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| ご住所 |
〒 |
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| お電話番号 |
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| メールアドレス |
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| ご希望お届け日時 |
２００８年 |
月 |
日 |
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時 |
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| その他 |
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